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第12节 股骨干骨折（第3页）

国外有报道在儿童应用带锁髓内钉的治疗方法，入口应位于大转子尖而非梨状肌窝，以避免发生股骨头缺血性坏死。

4.11岁至骨骼成熟

骨折稳定者，可行弹性髓内钉固定。

此年龄的稳定骨折亦可行坚强交锁钉固定，但近端进针点应置于大转子尖处，以减少股骨头缺血性坏死的危险。

治疗方法

1.石膏裤固定

适用于5岁以下的股骨干骨折、初始短缩小于3cm和大腿肿胀不明显者。

不符合以上条件者，先行牵引治疗。

骨折复位在全麻下进行。

石膏裤固定时要求双侧髋关节屈曲60°～90°（如为股骨干上13骨折，应增加髋屈曲角度），髋外展30°，双膝屈曲90°。

髋外旋10°～15°有助于矫正骨折远端的旋转畸形。

先行小腿石膏固定，石膏稍干后由助手持小腿，维持复位情况下完成石膏裤的其他部分。

固定范围应包括患侧足。

骨折复位后短缩移位，婴儿不应超过2cm，幼儿不应超过1cm，如有对线不良，应加衬垫矫正。

小于10岁的患儿，最佳位置为短缩1cm并轻度外翻以抵消石膏裤固定期间内翻趋势及过度生长（文献报道平均为0.9cm）。

在青少年，大于11岁者，应维持正常长度。

冠状面成角小于15°，矢状面成角小于25°～30°为可接受的位置。

2.皮牵引

皮牵引主要用于骨折短缩移位超过3cm，不能直接用髋石膏裤固定的患儿，可用皮牵引维持力线，直到足够骨痂形成，再予石膏裤固定。

年龄小于2岁的患儿，Bryant牵引是最常用的皮牵引方式，要求双髋屈曲90°，双膝伸直位牵引。

虽然皮牵引被广泛应用，但使用不当也可引起严重的并发症。

双下肢垂直向上（静脉回流阻力增加）、伸膝（腘动脉受牵拉）、皮牵引绷带的压迫均影响肢体血运，甚至造成肢端缺血坏死；而且皮肤破损的患儿也不适用皮牵引，应严格把握适应证。

为避免以上并发症，可改为90°屈髋、45°屈膝位牵引。

密切观察下肢血运和皮肤情况，防止皮肤水疱及溃破；而且牵引重量不应超过4kg，如需更大的重量应改用骨牵引。

3.9090骨牵引

骨牵引部位首选股骨远端，因胫骨近端骨牵引有生长阻滞、膝反张的危险，长期慢性的牵引还可能加重已有的韧带或半月板损伤。

目前，屈膝、屈髋各90°的（9090）股骨远端牵引应用较广（图18-38）。

股骨髁上牵引时克氏针穿入点是膝关节伸直时，髌骨上一横指或内收肌结节上方，由内向外，可避免伤及股骨远端骨骺。

克氏针需垂直于股骨干，与膝关节水平面平行，以防止膝内外翻畸形（图18-39）。

骨牵引位置是双侧髋、膝关节各屈曲90°。

牵引力通常为体重的15。

应用骨牵引3～4周后，改用髋石膏裤固定2～3周，然后开始让患儿练习活动，直至完全自行负重行走。

当软组织条件及感染禁忌股骨远端骨牵引时，可行胫骨近端牵引，但应除外膝关节韧带损伤。

胫骨近端牵引时，进针点应位于胫骨结节骨骺以远，以免损伤骺板而形成膝反张。

图18-3890°90°骨牵引

图18-39骨牵引针应垂直股骨干，平行