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第16节 踝关节骨折（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”

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第16节

踝关节骨折

一、踝关节解剖

胫骨远端骨骺在出生后6～12个月开始骨化，女孩在7岁，男孩在8岁内踝骨化。

内踝骨骺多是胫骨远端骨化中心向远端的直接延伸，但有时可形成独立的骨化中心，易被误认为骨折。

胫骨远端骨骺到14～15岁时完全骨化，18岁时骨骺与骨干融合。

骺板闭合从中央开始，然后是内侧部分，外侧骺板最后闭合，整个闭合过程持续大约18个月。

因此，在骺板完全闭合前的胫骨远端骨折可仅为胫骨远端外侧骺板损伤而内侧不受累。

胫骨远端骺板的生长占胫骨长度的45%。

腓骨远端骨骺在出生后第2年（通常在生后18～20个月）开始骨化，其骺板闭合常比胫骨远端骺板闭合晚12～24个月。

踝关节由距骨顶和胫腓骨远端构成。

胫腓骨远端由横韧带和下胫腓前后联合相连。

韧带组织将胫腓骨远端和距骨、足稳定地连接在一起。

内踝由三角韧带附着于足，三角韧带的深层附着于距骨（胫距前韧带），浅层由三条韧带组成，根据行经的部位命名分别是胫跟韧带、胫舟韧带和胫距后韧带。

踝关节外侧由前、后距腓韧带和跟腓韧带三条韧带稳定。

三条韧带均起自外踝，分别附着于距骨和跟骨。

这些韧带在胫腓骨远端的附着点位于骺板以远的骨骺上，由于儿童韧带比骺板坚强，因此骨折类型常为撕脱骨折。

本节将踝关节损伤分为踝关节骨折（旋后-内翻型、旋后-跖屈型、旋后-外旋型、旋前-外翻-外旋型、轴向压缩型及其他类型骨骺损伤）、Tillaux骨折、三平面骨折三方面讨论。

二、踝关节骨折

胫腓骨远端骨骺损伤约占骨骺损伤的25%～38%，仅次于桡骨远端骨骺损伤。

这是由于骺板走行水平，而坚强的韧带却附着于骺板以远的结果。

这些骨骺损伤常常比桡骨远端骨骺损伤更需要手术治疗也更容易继发骨骺早闭。

胫腓骨远端骨折以10～15岁的儿童最多见，男孩比女孩多见，约58%的损伤发生于体育活动时。

（一）分类

成人最常用的踝关节骨折分类是由Lauge-Hansen基于受伤机制提出的。

Dias和Tachdjian对Lauge-Hansen分类加以改良，并结合Salter-Harris骨骺损伤分类，最初将儿童踝关节损伤分为四种类型，每型命名包括两部分，前者表示受伤时足的姿势，后者表示暴力方向，并按损伤轻重分级（图18-46）。

后来又增加了四种类型：青少年Tillaux骨折、三平面骨折、垂直压缩骨折和其他骨骺损伤。

应用该分类方法时必须明确损伤的Salter-Harris类型、骨折线的方向、骨骺-干骺端骨折块移位的方向。

1.旋后-内翻型损伤

这种损伤是足处于旋后位时受到内翻暴力所致。

Ⅰ级损伤是外踝韧带牵拉引起腓骨远端骨骺Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骨折。

偶有外踝尖发生骨折，外踝韧带损伤罕见。

腓骨远端骨骺移位轻微，常易漏诊。

图18-46Dias-Tachdjian踝部损伤分类