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围术期液体管理核心问题解析2 重症患者和复杂手术的晶体液和胶体液选择原则（第2页）

1.4术中失血量

①给予足够晶体液可有效产生与胶体液相同容量效应（强推荐，中等证据质量）；②补充与胶体液相同容量效应需要3～4倍晶体液（强推荐，低证据质量）；③手术中失血导致血容量减少采用胶体液是有效有益的（强推荐，中等证据质量）；④尚不确定补充大量晶体液的有益性，对快速大量（＞4～5L）输注晶体液常导致明显组织水肿（弱推荐，中等证据质量）。

1.5第三间隙丢失量

ASAⅠ～Ⅱ级，接受肺部或颅脑手术的患者，术中不需要补充第三间隙。

2重症患者和复杂手术的晶体液和胶体液选择原则

重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好组织灌注的目的。

2017年美国危重病医学年会发布了《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016）》（下称“2016版指南”

）。

2016版指南包括早期复苏、液体治疗、血管活性药物、血制品及机械通气策略等内容。

其中与液体种类选择相关的内容如下：①对脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血管容量补充中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）；②对脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）；③在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，可以额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）；④对脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩充（强推荐，高证据质量）；⑤在脓毒症或脓毒性休克患者复苏时，与明胶类液体相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。

3小儿围术期晶体液和胶体液选择原则

围术期应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度选择相应的液体。

如果患儿没有大量的出血，不需要应用胶体来替代晶体进行复苏治疗。

对于有持续排尿及不可见的体液丢失的患者为非胶体丢失，主要应用晶体替代治疗。

①为了维持患儿术中内环境稳定，晶体溶液在组成上需是等张的；②术中输注的液体渗透压应接近儿童生理渗透压；③术中不必常规应用葡萄糖，但对一些高危患者，如新生儿，仍需应用葡萄糖输注，同时监测血清葡萄糖水平。

液体治疗的规范化是降低外科病人围术期全身及局部并发症发生率的关键途径。

液体治疗的良好结局有赖于明确的治疗目标及其对病人、治疗时机、治疗液体的正确评价和选择。

关于围术期晶胶体选择的诸多问题，部分已有共识，但仍存在一定争议，提倡开展更加广泛和深入的前瞻性临床研究，以更客观评价不同液体治疗方案的作用。

【情景】

患者，男性，41岁，60kg，因“反复上腹痛伴腹胀半年余”

入院，诊断为“右肝占位性病变：肝癌？”

，全身麻醉下行“右肝占位切除+门静脉化疗泵埋置术”

。

肝功能示ALT87.6UL，AST40.6UL，白蛋白32gL。

其余术前检查血尿常规、肾功能、凝血功能、ECG、胸片均无异常。

患者入室监测：血压12575mmHg，心率85次分，SpO

2

98%，全麻诱导后气管插管，左侧桡动脉有创监测，术中BIS值维持在45～60之间。

手术进行2小时后，术中分离过程中大量出血，血压突然下降至7938mmHg，心率115次分，SpO

2

96%，观察吸引器内除去冲洗液后估测出血量达到800ml，此时已输入乳酸林格液2000ml。

麻醉医生立刻输注胶体扩容补液，同时给予去甲肾上腺素升压，适当减浅麻醉，血压恢复到11065mmHg，继续积极补液，20分钟后，在未使用升压药的情况下血压逐步上升至12070mmHg，心率80次分，SpO

2

99%，此时共输注胶体液1000ml。

【提问】

1.该患者手术过程中为什么出现血压下降？

2.手术过程中已输注2000ml乳酸林格液为什么还是会出现低血压？为何出现低血压后选择胶体进行扩容？

3.大量输注晶体液有什么风险？

【情景解析】