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5 白蛋白在重症患者液体复苏中的应用（第2页）

此外，外源性白蛋白所含的氨基酸组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而缺乏人体必需的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸，故营养价值有限。

4白蛋白在肝硬化患者中的使用

白蛋白普遍用于治疗或预防肝硬化的严重并发症。

意大利肝脏研究学会（AISF）和意大利输血医学和免疫血液病学学会（SIMTI）指定专家小组，回顾临床文献，制定了肝硬化患者使用白蛋白的指南文件。

该指南支持白蛋白应用于管理以有效血容量极度减少为特征的肝硬化临床并发症（表1）：预防大量放腹水之后循环功能障碍（PPCD）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）所致肾衰竭以及与血管收缩剂联合用于治疗肝肾综合征（HRS）。

但是对于特定情况下的进展期肝硬化患者，低白蛋白血症本身并非使用白蛋白的指征。

除了这些普遍认同和基于证据的指征之外，白蛋白还可应用于肝硬化患者的其他临床治疗，包括：治疗低钠血症、预防非SBP细菌感染之后的肾衰竭、肝硬化脓毒症休克患者、肝性脑病等。

表1肝硬化患者应用人血白蛋白指征一览表

5白蛋白在重症患者液体复苏中的应用

白蛋白作为液体复苏液的使用源自20世纪40年代，在第二次世界大战中挽救了无数生命。

约30%～40%的外科重症监护室（ICU）患者，包括大手术后、创伤、感染和急性胰腺炎患者，都存在不同程度的低白蛋白血症。

危重患者毛细血管内皮细胞通透性增加，引起白蛋白快速从血管内向血管外分布与丢失，这是危重病患者早期白蛋白快速下降的重要原因之一。

此外，在重症感染患者或外科应激患者，白蛋白合成减少和分解增加则成为低白蛋白血症另一重要原因。

因此重症患者低白蛋白血症的发生，与白蛋白合成减少、白蛋白的分布和分解异常都有密切的关系。

然而，白蛋白在液体治疗中的疗效一直饱受争议。

在1998年，Cochrane创伤研究组关于白蛋白应用于重症病人液体复苏的荟萃分析发现，烧伤或伴有低血容量、低白蛋白血症的重症病人使用白蛋白后死亡风险增加6%。

该文章的发表引起巨大波澜，FDA根据此结论也发出使用白蛋白的警告，对危重患者使用白蛋白要求给予重新审视，而且只能在严格指导下的随机对照实验中使用。

2004年，澳大利亚与新西兰学者合作完成了SAFE（SalineversusAlbuminFluidEvaluation）研究，明确了作为危重症患者复苏液的白蛋白是安全的、不会增加死亡率的结论。

该研究纳入病例6997例，包括创伤、重度感染、ARDS等重症患者，比较了在液体复苏时使用4%白蛋白与0.9%的氯化钠注射液对患者预后的影响。

观察结果显示28天病死率、ICU入住时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、新发的单器官或多器官衰竭例数均无统计学差异。

而在2011年对SAFE研究数据进行校正分析后发现，对脓毒血症患者而言，和生理盐水相比，输注白蛋白并没有损害肾脏和其他器官功能，而且可能会降低死亡风险。

近年来，其他荟萃分析同样显示白蛋白是安全的胶体，严重感染及感染性休克患者应用白蛋白进行液体复苏显示出较低的病死率。

因此，白蛋白近年来重新得到较多学者的推崇。

拯救脓毒症运动SSC（SurvivingSepsisCampaign）严重脓毒症及感染性休克治疗指南（2012）及欧洲重症医学学会（ESICM）胶体液复苏共识均建议，对于严重脓毒症病人，推荐用白蛋白进行液体复苏。

2014年在意大利刚刚完成的ALBIOS（AlbuminItalianOuteSepsis）研究纳入1818例脓毒症受试者随机分为两组，一组使用20%白蛋白和晶体液以保持血清白蛋白水平30gL以上，另一组使用单纯晶体液，结果表明28天、90天死亡率两组没有显著差异，新出现的器官功能衰竭、序贯器官衰竭评分、住ICU时间和住院时间等次要终点在两组间差异亦无统计学意义，但是白蛋白叠加晶体液组可以更好地改善血流动力学指标。

另外一个在法国完成的EARSS（EarlyAlbuminResuscitationduringSepticShock）研究共纳入798例脓毒症休克受试者，在6小时内随机分配到治疗组和对照组，前3天治疗组接受20%白蛋白，对照组接受100ml生理盐水，结果表明28天死亡率两组亦没有明显差异。

然而，对SAFE、ALBIOS、EARSS三项大规模的随机对照实验进行荟萃分析发现，三项试验中，接受白蛋白的危重患者死亡率更低，合并相对危险度为0.92，表明严重脓毒血症患者使用白蛋白与死亡率显著降低密切相关。

6白蛋白的安全性

大规模药物的安全监测研究结果提示，人血白蛋白使用后，患者总体不良事件和严重不良事件的发生率在降低。

但白蛋白是人血液来源的，在理论上可能传播血源性疾病。

Vincent等调查研究发现，1998—2000年无一例因输注白蛋白导致病毒性疾病传播的不良事件报道。

一份药物警戒性研究报道认为，白蛋白输注引起不良事件或严重不良事件的发生率非常低。

2007年，SAFE的一项亚组分析研究显示，对于合并颅脑损伤的创伤病人，4%白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组。

2010年，SAFE研究对上述入组的460例颅脑创伤病人再次分析，同样也证实了该观点。

SAFE的另一项亚组分析结果显示，输注白蛋白可以延长重症病人的活化凝血活酶时间。

因此，在对颅脑损伤病人进行液体复苏时，即便是白蛋白也须慎用。

其他报道的并发症包括心肌抑制、血钙浓度降低以及凝血异常，后两者可能因容量增加所致，但总体而言，在关于胶体安全性的系统研究中肯定了使用白蛋白是安全的。

【情景】