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患者急诊就医,超声显示:右股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉内低回声充填,未探及血流多普勒信号。
急诊以“右下肢动脉栓塞、右下肢坏死、高血压、房颤”
收入院。
入院查体:心率100次分,呼吸25次分,血压150100mmHg,体温36.5℃,一般状况差,右下肢皮肤颜色青紫,皮温低,右股动脉未触及搏动,右下肢肌力Ⅱ级。
辅助检查:超声心动提示左房、左室扩大,EF50%。
血液检查未见明显异常。
诊疗过程:急诊行右下肢动脉取栓探查术。
术中经探查,无法保留患肢,行右大腿截肢术。
手术时间1小时,术后返回ICU,出现低血压,给予血管活性药物仍维持欠佳,波动于60~8030~50mmHg,实验室检查提示血肌酐165μmolL,血尿素氮7.82mmolL。
给予抗感染等支持治疗。
患者术后第2天出现尿量下降,血肌酐378μmolL,给予患者连续肾脏替代治疗(CRRT)1周后,肾功能逐渐好转,循环稳定,转回普通病房,最终患者顺利出院。
【情景问题】
1.患者入ICU后最终的诊断是什么?
2.该患者返回ICU后为什么出现低血压?
3.应该如何进行液体治疗预防术后急性肾损伤?
【情景问题解析】
1.患者术后入ICU后最终的诊断是急性肾损伤(AKI)患者术后返回ICU出现血压下降,血肌酐及尿素氮显著升高,提示肾功能受到一定损伤。
术后第二天出现尿量下降是肾脏受损,肾小球滤过率下降的表现;而且血肌酐较术后升高1倍以上,也说明肾脏功能异常,给予肾脏替代治疗,肾功能好转。
因此最终诊断为术后急性肾损伤。
2.患者回到病房出现低血压是由于血容量不足,因为入ICU后麻醉手术中给予的液体(晶体)经肾脏形成尿液的代谢而减少,一方面晶体渗透压低,输液后进到组织间,也造成了血管内容量相对不足,术后出现低血压,在血容量不足的情况下给予血管活性药物并不能使血压得到改善。
术后低血压是容量不足造成,从而造成肾前性的肾脏供血不足,肾功能的损伤。
3.ICU中急性肾损伤(AKI)的发生率为10.8%~67%,ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%。
AKI严重程度与死亡率呈线性相关,AKI需要RRT治疗是住院患者死亡率的独立风险因素。
老龄、心脏疾病、糖尿病、既往有慢性肾脏病等都是ICU发生AKI的危险因素。
结合这个病例可从以下几个方面预防ICU的AKI:
(1)治疗前评估肾功能:要注意病史,包括老年人、心脏病、慢性肾脏病、糖尿病、对肾脏有毒性的药物、脓毒血症等。
(2)要注意术后的容量问题,计算好入量,选用平衡液并根据情况晶体胶体合用。
晶体扩容作用小,主要补充电解质,胶体扩容效力高,能维持有效血容量,晶胶结合保证了液体治疗的容量效力,使肾脏得到良好的灌注,从而保护了肾脏的正常生理功能。
(3)抗感染治疗注意药物的肾毒性,选择对肾脏毒性小的药物。
(4)如发生脓毒血症会造成全身毛细血管渗漏,液体外渗,应避免使用胶体,积极治疗脓毒血症。
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